Медицинское страхование
ВАШЕ МНЕНИЕ
На ваш взгляд, какой способ "получения" медицинских услуг является оптимальным?
 Через ОМС
 Через ДМС
 Через прямую оплату медицинских услуг
 Никогда об этом не думал

НОВОСТИ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
18 Августа  Стадченко: единое информпространство в ОМС облегчит доступ к медуслугам
15 Августа  Лекарства для редких заболеваний будет закупать Минздрав
1 Августа  Медведев расширил перечень имплантов по полису ОМС
27 Июля  Минздрав назвал сокращение больничных коек "важнейшим направлением" своей работы
21 Июля  ФОМС перечислил в федеральные лечебные учреждения около 68 млрд рублей


Р Е К Л А М А


МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ : САМЫЕ ПОПУЛЯРНЫЕ ПРОГРАММЫ!



Цена вопроса экспертизы качества оказания медицинской помощи в лечебном учреждении

В случаях, позволяющих предполагать наличие причинно-следственной связи между действиями (бездействием) медицинского работника и неблагоприятным исходом заболевания, в рамках ЛПУ проводится комиссионная оценка качества лечебно-диагностического процесса. При этом, как правило, клинико-экспертные (КЭК), лечебно-контрольные (ЛКК) и другие комиссии анализируют следующие факторы: соответствие проведенных диагностических и лечебных процедур стандартам оказания медицинской помощи; обоснованность, адекватность и своевременность проведения медицинского вмешательства у данного больного; соблюдение требований к ведению медицинской документации.
Результат работы комиссии — формирование согласованного суждения специалистов в виде заключения по вопросам, подлежащим разрешению. Принято считать, что указанное заключение имеет статус "внутреннего" документа ЛПУ: в отличие от заключения эксперта, оно излагается в произвольной форме и достаточно редко выходит за пределы учреждения. Это приводит к тому, что выводы комиссии в ряде случаев носят необоснованно краткий, дискретный, формальный характер, что, по нашему мнению, может иметь негативные последствия.
Анализ значительного количества заключений ЛКК показывает, что в качестве причин неблагоприятного исхода нередко рассматриваются (и с той или иной степенью категоричности отражаются в выводах) незнание врачом особенностей течения заболевания, фармакодинамики лекарственных средств, психологии пациента и т.д. Не отрицая безусловной значимости указанных факторов, следует отметить, что в основе нежелательного исхода патологических состояний чаще все же лежит комплекс причин, некоторые из которых, на наш взгляд, недооцениваются или оцениваются недостаточно корректно.
В выводах комиссий можно встретить общую фразу о наличии в действиях медицинского работника врачебной (диагностической, тактической и т.д.) ошибки. Применение в заключении указанных терминов представляется не вполне удачным хотя бы потому, что их единого толкования в настоящее время не существует. Так, В.А.Рыков (2005) отмечает, что при наличии не менее 65 определений понятия "врачебная ошибка" диапазон вариантов его толкования достигает диаметрально противоположных значений: от небрежных, недобросовестных, неосторожных действий до добросовестного заблуждения.
Действующее законодательство не содержит понятия врачебной ошибки, вследствие чего указанный термин является индифферентным с точки зрения права. Тем не менее само по себе понятие "ошибка" (означающее, по Ожегову, "неправильность в действиях, мыслях") применительно к действиям врача ассоциируется с ненадлежащим оказанием медицинской помощи, наличием вины медицинского работника и всегда вызывает негативный общественный резонанс.
Более рационален, на наш взгляд, подход, когда в выводах комиссии отражается конкретный характер допущенного врачом дефекта и его влияние на последующие этапы диагностики и лечения. Так, в некоторых ситуациях недостаточный сбор анамнеза медицинским работником приводит к неправильному установлению диагноза и неверному выбору дальнейшей тактики; в других случаях неполнота информации может не отразиться на качестве диагностики. Наконец, возможен вариант, когда анамнез по различным причинам просто недостаточно подробно отражен в медицинской документации.
В ряде случаев, по нашему мнению, недооцениваются факторы, затрудняющие процесс диагностики. В частности, при оказании экстренной медицинской помощи к ним можно отнести отсутствие условий, необходимых для осмотра пациента, возможностей полноценного обследования, ограниченность времени для принятия решения, наличие полиорганной патологической симптоматики, невозможность продуктивного контакта с больным и т.д.
Установлению правильного диагноза препятствует и низкая распространенность заболевания, однако опыт специалистов свидетельствует о том, что ошибки достаточно часто имеют место и при диагностике распространенных патологических состояний. Так, И.Д.Муратов (2005) приводит данные, в соответствии с которыми ошибки при диагностике острого аппендицита у детей допускаются врачами общехирургических стационаров в 30,3%, а детскими хирургами — в 5,9% случаев. Ю.Д.Исаковым и соавт. (1988) отмечено, что более чем у 40% детей, прооперированных по поводу острого аппендицита, причиной болей в животе послужили другие заболевания, симулирующие воспаление червеобразного отростка.
Таким образом, нельзя отрицать наличие объективных трудностей при диагностике даже общеизвестных патологических состояний, и ничто, на наш взгляд, не препятствует отражению имеющихся статистических данных в мотивировочной части решения КЭК (ЛКК).
Существенное значение для своевременной диагностики и выбора адекватной медицинской тактики имеет стаж работы врача. Утверждение о том, что выпускник медицинского вуза — это специалист, который владеет всеми знаниями, приемами и навыками, необходимыми для диагностики и лечения, верно только теоретически. Р.Ригельман в монографии "Как избежать врачебных ошибок" приводит высказывание сэра У.Ослера: "Цель медицинского образования — дать человеку направление, указать путь и снабдить картой, весьма неполной с точки зрения затеваемого путешествия". Совершенно очевидно, что начинающий врач в силу объективных причин не может обладать таким же клиническим опытом, знанием тенденций развития болезней и навыком выполнения манипуляций, как специалист с двадцатилетним стажем. Отсутствие необходимого опыта в сочетании с заповедью "не навреди" часто приводит к тому, что врач воздерживается от обоснованного риска. Однако это обстоятельство так же, как и изложенные выше, в ряде случаев игнорируется при исследовании причин неблагоприятного исхода заболевания.
В ряде случаев, особенно при анализе оказания экстренной медицинской помощи, недостаточное значение придается наличию продуктивного контакта врача и пациента. Безусловно, медицинские работники несут ответственность за полноценный сбор анамнеза, но нередки ситуации, когда больной сознательно скрывает факт приема препаратов, алкогольного эксцесса, травмы. В таких случаях, как отмечают В.В.Луканов, И.Г.Фомина (2002), даже консилиум опытных врачей не всегда может быстро установить правильный диагноз. Представляется, что это обстоятельство также должно находить отражение в заключениях комиссий по результатам разбора конкретных клинических случаев.
При определении причин неблагоприятного исхода медицинского вмешательства большое значение придается соответствию действий врача профессиональным стандартам, правилам и методам лечения. На наш взгляд, в отсутствие стандартов право выбора методики лечения (при условии, что она официально рекомендована) должно принадлежать медицинскому работнику. Достаточно часто в выводах комиссий содержатся заключения о том, что врач не применил (или необоснованно применил) определенный метод лечения, без каких-либо указаний на преимущества неиспользованного или недостатки примененного метода. Кроме того, представляется, что данные указания должны не просто присутствовать в заключении специалистов, но и базироваться на данных, имеющих высокую степень доказательности, а не исходить из того, что та или иная манипуляция "не помешала бы".
В некоторых случаях заключения о причинно-следственной связи между действиями (бездействием) медицинских работников и неблагоприятным исходом заболевания формулируются на основании неполного материала, например, без учета данных патогистологического исследования. В связи с этим напомним высказывание В.В. Серова: "Окончательный диагноз был, есть и будет морфологическим". Более того, по данным исследований Н.В.Эльштейна, в 5% случаев, закончившихся смертью больного, правильная оценка действий врача была невозможна даже после аутопсии.
Не всегда должным образом в качестве возможных причин неблагоприятного исхода рассматриваются индивидуальные анатомо-физиологические особенности больного. В качестве примера можно привести разбор случая перфорации трахеи при зондовом промывании желудка у двухлетнего ребенка, когда специалист, которому было поручено проведение ведомственной экспертизы, не мог ответить на вопрос, имелись ли у ребенка какие-либо аномалии развития пищевода.
Тщательная оценка факторов, влияющих на процесс сбора информации, диагностики и лечения, может иметь существенное значение в ситуации, когда конкретный случай становится предметом судебного разбирательства. Во-первых, в случаях назначения экспертизы оценивается вся медицинская документация, отражающая течение заболевания и особенности оказания медицинской помощи. При этом мотивированная и объективная оценка обстоятельств специалистами, как правило, принимается во внимание и в той или иной мере отражается на содержании экспертного заключения. Во-вторых, при несовпадении по принципиальным позициям мнений специалистов и судебного эксперта наличие обоснованной позиции руководства ЛПУ может стать поводом для назначения повторной или дополнительной экспертизы.
Следует также учитывать, что назначение экспертизы находится в зависимости от процессуальной активности и финансовых возможностей сторон, и если она не проводится, мнение специалистов может иметь решающее значение для исхода дела. Кроме того, необходимо помнить, что на требования о возмещении вреда, причиненного жизни или здоровью гражданина, исковая давность не распространяется, а, следовательно, такое требование может быть заявлено и через несколько лет после оказания гражданину медицинской помощи, когда обстоятельства ее оказания, если они нигде не зафиксированы, просто забываются.
Таким образом, при ведомственном разборе сложного (или спорного) клинического случая следует стремиться не только к идентификации причин, вызвавших определенный исход, но и к тому, чтобы в выводах специалистов максимально полно были отражены действия медицинских работников.
М.С.Белоусова, ст. врач подстанции, А.А.Васильев, зав. подстанцией, подстанция скорой медицинской помощи Центрального района, муниципальное учреждение здравоохранения "Станция скорой медицинской помощи", г.Челябинск
Здравоохранение № 10, 2007 г., c.56-59
Некоторые направления повышения качества лекарственной помощи
Хубиева М.Ю., Юргель Н.В.
Лекарственная помощь — пожалуй, одна из ключевых составляющих медицинской помощи, поскольку 95% всех врачебных назначений — это лекарственная терапия. Действовавшие ранее в России модели льготной лекарственной помощи в силу организационных и экономических причин не обеспечивали в полной мере принцип равной доступности медикаментов для наиболее социально уязвимых категорий населения.
В современной рыночной экономике основным конкурентным преимуществом любой услуги или товара становится качество. Что такое качество, как его обеспечить и как убедить потребителей в высоком качестве оказываемой услуги или продукции? Эти вопросы чрезвычайно актуальны.
До недавнего времени качественным товаром или услугой можно было считать товар или услугу, соответствующие установленным стандартам. В современной экономике общее мерило — нужды и требования потребителей, а качество — это способность товара или услуги наилучшим образом удовлетворять потребности людей.
Исходя из разработанной модели управления качеством одним из важнейших составляющих понятия качества является учет мнения потребителя (пациента).
Процесс управления качеством лекарственной помощи определяется требованиями пациента "на входе" и удовлетворением пациента "на выходе". Необходим также анализ степени удовлетворенности пациента. Функционирование существующей системы лекарственного обеспечения населения в первую очередь зависит от пациентов, а значит, необходимо иметь полное представление о нынешних и будущих потребностях пациентов, удовлетворять их и стремиться превосходить их ожидания.
Для обеспечения стабильного качества лекарственной помощи необходимо придерживаться стратегии качества. В "центре" стратегии качества — пациент и его потребности. Принимая любое решение в области оказания лекарственной помощи, следует учитывать, как оно отразится на удовлетворенности пациентов.
Достижение надлежащего качества лекарственной помощи — задача всех участников системы лекарственного обеспечения, и каждый участник должен четко знать свои обязанности и свою ответственность.
Еще один элемент стратегии качества — оптимизация (непрерывное улучшение) лекарственной помощи. Деятельность по улучшению качества направлена на достижение максимального соответствия лекарственного обеспечения потребностям пациента, а также на устранение выявленных недостатков.
Мнение пациентов и врачей о проблемах, возникающих в ходе реализации дополнительного лекарственного обеспечения, и о возможных путях их разрешения важно учитывать при разработке подходов и механизмов повышения качества и доступности лекарственной помощи, отработке новых технологий на уровне всех участников этой программы.
В декабре 2005 г. во всех регионах Российской Федерации, в т.ч. в Москве, были проведены исследования по направлениям:
— "Изучение мнения отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, о реализации дополнительного лекарственного обеспечения";
— "Изучение отношения врачей первичного звена и фельдшеров к лекарственной помощи, оказываемой в рамках дополнительного лекарственного обеспечения".
Репрезентативность выборки проверена оценкой информативности априорно информативных признаков. Вычисления проводились для каждого региона, вошедшего в исследование. Для федеральных округов и Российской Федерации в целом вычисления проводились аналогично после суммирования данных по регионам. Степень совпадения между собой отдельных вариантов ответов для отдельного региона оценивалась при уровне значимости 0,05 с использованием критерия х2.
Для установления воспроизводимости результатов исследования в анкеты для пациентов и медицинских работников первичного звена здравоохранения были включены отражающие социально-демографическую характеристику респондентов вопросы (возраст, пол, место постоянного проживания, образование, уровень доходов). В анкеты для медицинских работников были включены вопросы о занимаемой должности и стаже работы по специальности. Выборку данных, полученных в результате исследования, сравнили с данными Росстата для этих категорий, и они оказались в достаточной степени схожими, что позволило считать выборку ревалентной.
В ходе исследования определили, что в целом позитивно относятся к современным условиям лекарственного обеспечения 54,2% респондентов, 28,5% довольны, 25,7% находят их удовлетворительными.
Исследование показало, что большинство респондентов ежемесячно принимает до пяти лекарственных средств (55,9%), одно-два — 24,9%, более пяти препаратов — около 19% респондентов.
Все необходимые ЛС по рецептам врача (фельдшера) получают 29,3% опрошенных, покупают почти все необходимые медикаменты на собственные средства 15,5%; получают только часть необходимых препаратов, а остальное приходится покупать — 55,1%.
В зависимости от состояния здоровья, доступности лекарственной помощи и от уровня среднемесячного дохода респонденты ежемесячно дополнительно тратят на приобретение необходимых лекарственных препаратов такие суммы: в пределах 100 руб. — 11,2%, от 101 до 300 руб. — 26,7%, от 301 до 500 руб. — 38,1%, от 501 руб. и более — 23,2% опрошенных.
Законодательством предусмотрены нормы, позволяющие гражданину отказаться от получения набора социальных услуг (НСУ) полностью или частично в пользу денежной компенсации, поэтому одна из задач исследования — выявление причин неудовлетворенности пациентов оказываемой лекарственной помощью. Выявлено, что у 22,0% пациентов возникают определенные трудности при выписывании лекарственных средств в ЛПУ, а у 59,6% — при получении лекарств в аптечном учреждении (отсутствие необходимых ЛС).
На этапе получения ЛС в аптечных учреждениях пациенты отмечали наличие следующих проблем: очереди (20,6%), отсутствие необходимого ЛС при первичном обращении (53,9%; при этом 10,5% отметили, что, как правило, отсутствуют дорогостоящие препараты). Другие причины своего недовольства работой аптечных учреждений указали 14,4% опрошенных. 45,8% опрошенных увидели проблему в длительности процесса выписывания ЛС врачом (фельдшером) (следствие — очереди на приеме у врача).
Мнения по поводу получения ЛС или денежной компенсации разделились: 49,9% респондентов считали, что лучше получать ЛС, 34% — денежную компенсацию, 16% считали самым оптимальным вариант, когда в течение года можно менять свое решение.
В ходе исследования была установлена необходимость совершенствования процедуры выписывания рецептов. Это послужило основанием к разработке приказа о возможности электронного выписывания рецептов с применением штрих-кода, который позволяет экономить время врача и планировать поставки ЛС. Введение единой базы для ЛПУ и аптек дает возможность определить потребность в ЛС и перераспределять их между аптечными учреждениями.
Нами было также изучено отношение врачей и фельдшеров к лекарственному обеспечению в условиях модернизации первичной медико-санитарной помощи. Изучалось и мнение медицинских работников первичного звена здравоохранения о проблемах современной системы лекарственного обеспечения.
В анкетировании приняли участие участковые врачи, участковые педиатры, врачи общей практики и фельдшеры (таблица).
Мнение по поводу современных условий оказания лекарственной помощи отдельным категориям граждан у 55,3% врачей было в целом позитивным. По мнению врачей, трудности, с которыми приходится сталкиваться пациентам при получении лекарственных препаратов, возникают на различных этапах лекарственного обеспечения: у 75,6% — при обращении в аптечные учреждения; у 11,9% — при выписывании ЛС врачом; у остальных — по другим причинам. 57,8% специалистов назвали отсутствие требуемого лекарственного средства при первичном обращении, т.е. необходимость повторных обращений, как основную причину проблем при получении пациентом лекарственного средства по рецепту в аптечной организации.
Врачам первичного звена, по их признанию, приходится выписывать ежемесячно каждому пациенту, имеющему право на получение НСУ, от двух до пяти наименований ЛС (68,3%), одно-два наименования — 18,8%; более пяти наименований выписывают 12,1% специалистов. Тем не менее согласно результатам опроса 26,5% специалистов считают, что Перечень ЛС, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи, необходимо существенно расширить. 9,2% опрошенных предлагают внести в Перечень изделия медицинского назначения. Сошлись во мнении о том, что врачу необходимо дать возможность выписывать любые ЛС по медицинским показаниям, 46,2% специалистов. Довольны содержанием Перечня ЛС и полагают, что в него входят все необходимые для отдельных категорий граждан ЛС, 17,3% всех врачей, принявших участие в анкетировании.
В ходе проверок, осуществляемых Росздравнадзором, отмечались:
— факты назначения лекарственных препаратов без осмотра больного;
— выписывание лекарственных средств, противопоказанных больному;
— назначение ЛС без проведения дополнительных обследований, предусмотренных стандартом медицинской помощи;
— выписывание лекарственных препаратов пациентам для стационарного лечения, что фактически означает дополнительное финансирование учреждений здравоохранения уровня субъекта Российской Федерации и муниципального уровня;
— случаи полипрагмазии (одновременного назначения семи-восьми препаратов для лечения одного заболевания);
— назначение одному больному лекарственных препаратов в количестве, превышающем максимальную курсовую дозу приемов;
— в ряде регионов — выписывание рецептов по торговым наименованиям, что дает возможность врачам, выписывающим рецепты,
лоббировать определенных производителей, как правило, реализующих на рынке дорогостоящие лекарственные препараты;
— отсутствие системы управления товарными запасами, что увеличивает дефектуру, которая могла бы быть ликвидирована за счет перераспределения товарных запасов между аптечными организациями, а это позволило бы своевременно обеспечивать граждан лекарственными средствами и уменьшить количество обращений населения с жалобами на несоблюдение сроков обслуживания рецептов;
— неудовлетворительное составление заявки на лекарственные средства (отсутствие расчета потребности в лекарственных препаратах и аргументированного обоснования заявляемых объемов поставок).
Была разработана программа профессионального образования участковых терапевтов, участковых педиатров и врачей общей практики, состоящая из шести разделов: основные направления и проблемы модернизации российского здравоохранения; нормативно-правовое регулирование системы дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО); организационно-функциональная структура системы ДЛО; организационно-методическое и информационное обеспечение назначения лекарств и выписывания рецептов; клинические аспекты оказания медицинской помощи; мониторинг функционирования системы ДЛО.
Оптимизация лекарственного обеспечения во многих странах достигается путем ограничительных мероприятий, направленных на минимизацию расходов в фармацевтическом секторе. Это призвано повлиять на назначение лекарственных средств и сформировать у врачей и пациентов осознанное отношение к рационализации расходов на лекарственные средства.
Н.В.Юргель, д-р мед. наук, проф., руководитель Росздравнадзора,
М.Ю.Хубиева, канд. фарм. наук, гл. специалист-эксперт Департамента фармацевтической деятельности, обеспечения благополучия человека, науки, образования Минздравсоцразвития России


Добровольное страхование
 Азбука страхования
 Подобрать страховку
 Выбрать из списка
 Как заказать
 Аспекты ДМС
 Подбор кликники
Обзор страхования
 Официальные материалы
 Теория страхования
 Пациент и врач
 Страховые компании
 Практика страхования
 Зарубежный опыт
 История страхования
 Реформа ОМС
Интерактив
 Задать вопрос
 Контакты






Rambler's Top100


Полнота авторских прав на все материалы, опубликованные на данном сайте, за исключением особо оговоренных случаев, принадлежит проекту www.rosmedstrah.ru.
Исключением является содержание раздела "Обзор страхования", в отношении которого проекту www.rosmedstrah.ru принадлежит лишь право публикации.
При использовании материалов с данного сайта ссылка на www.rosmedstrah.ru обязательна.