Медицинское страхование
ВАШЕ МНЕНИЕ
На ваш взгляд, какой способ "получения" медицинских услуг является оптимальным?
 Через ОМС
 Через ДМС
 Через прямую оплату медицинских услуг
 Никогда об этом не думал

НОВОСТИ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
15 Июня  Госдума приняла в первом чтении законопроект о телемедицине
13 Июня  ФОМС: медучреждения получают деньги на оказание ВМП уже в начале года
6 Июня  ФОМС: целевые средства фонда расходуются только на бесплатную медпомощь
5 Июня  Москва изучает опыт программы «Врач в твоем доме»
3 Июня  Популярность диспансеризации возросла в России на 15%


Р Е К Л А М А


МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ : САМЫЕ ПОПУЛЯРНЫЕ ПРОГРАММЫ!



МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ И СТРАХОВЫЕ КОМПАНИИ: ПРАКТИКА ДОГОВОРНЫХ ОТНОШЕНИЙ ПО ДОБРОВОЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ

Гражданско-правовые связи \"медицинская организация — страховая компания\" являются, пожалуй, наиболее распространенными в сфере медицинских услуг по добровольному медицинскому страхованию. Все больше медицинских организаций отказывается от схемы \"медицинская организация — пациент\", перекладывая на страховую компанию всю тяжесть достижения договоренностей с конкретным гражданином (пациентом) об объеме и качестве медицинских услуг. И это во многом себя оправдывает.
Во-первых, не расходуются человеческие и финансовые ресурсы для привлечения пациентов в медицинскую организацию.
Во-вторых, медицинская организация получает значительный объем пациентов, чем обеспечивается соответствующая \"загрузка\" персонала и стабильный доход медицинской организации (это в большей степени имеет значение для коммерческих медицинских организаций). В свою очередь, практически каждый руководитель медицинской организации может обеспечить своим работникам достойный уровень жизни и соответствующую их квалификации заработную плату.
В-третьих, активы самой заурядной страховой компании во много раз превосходят активы конкретного гражданина (пациента), то есть предоставляют возможность медицинской организации с большей вероятностью защитить свои финансовые интересы при возникновении конфликта (например, погашение имеющейся задолженности по оказанным медицинским услугам). Иными словами, любая страховая компания более кредитоспособна, нежели гражданин (пациент).
Но все изложенное — это только одна сторона медали. Другая же сторона настраивает на менее радужный и оптимистичный лад.
1. При работе со страховой компанией каждая медицинская организация (учреждение) сталкивается с тем, что ей в договорных отношениях противостоит не конкретное физическое лицо (которое, с одной стороны, имеет \"бытовые\" и не всегда верные представления об объеме и качестве медицинских услуг, которые ему обязаны оказать, и, с другой стороны, не имеет четкого представления о своих правах в области медицины и обязанностях медицинского учреждения), а организация, где сосредоточены специалисты в области медицины; которые могут адекватно оценить качество оказанной медицинской услуги и ее объем, а также специалисты-правоведы.
В случае возникновения конфликта между указанными контрагентами медицинской организации придется столкнуться с опытной юридической службой страховой компании, которой, как показывает многочисленная судебная практика, медицинские организации, за редким исключением, противостоять не в силах.
2. Большинство страховых компаний в отношениях с медицинскими организациями занимают жесткую позицию, диктуя свои условия в императивной, безапелляционной манере. Медицинская организация остается перед выбором: либо работать со страховой компанией на тех условиях, которые были предложены в так называемом договоре присоединения , либо не работать с данной страховой компанией вообще.
3. Каждая страховая компания постоянно, в течение всего срока действия договора между ней и медицинской организацией, проводит проверки объема и качества медицинских услуг, оказанных застрахованным ею пациентам. При отношениях \"медицинская организация — пациент\" такая проверка практически отсутствует, так как гражданину (пациенту), как правило, не важно, в каком объеме и какого качества ему были оказаны услуги, для него критерием \"хорошей\" или \"плохой\" медицинской помощи является его самочувствие и физическое состояние.
Это только некоторые \"плюсы\" и \"минусы\" работы Медицинской организации по схемам \"медицинская организация — пациент\" или \"медицинская организация — страховая компания\", которые выявляются при первом обращении к данной проблеме. Так ли это на самом деле и есть ли все перечисленные \"плюсы\" и \"минусы\" в действительности, можно выяснить, обратившись к практике договорных отношений между страховыми компаниями и медицинскими организациями по добровольному медицинскому страхованию.
В настоящей публикации изложены основные ошибки, которые совершают представители медицинских организаций при заключении договоров со страховыми организациями и при работе по ранее заключенным договорам.
1. Включение в текст договора с медицинской организацией пункта о праве знакомиться с медицинской документацией застрахованных пациентов, в том числе со сведениями, составляющими врачебную тайну. Такой пункт присутствует практически в каждом договоре, заключаемом страховой компанией с медицинскими организациями.
Медицинские организации и их руководители безропотно идут на это условие и даже не подозревают о возможных неприятностях, которые могут возникнуть в связи с предоставлением подобных сведений страховым компаниям.
Согласно ст. 61 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.93 № 5487-1 (далее — Основы) информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, составляют врачебную тайну. Не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении профессиональных, служебных и иных обязанностей, кроме случаев, установленных законодательством РФ об охране здоровья граждан. Медицинская организация обязана гарантировать гражданину, обратившемуся за медицинской помощью, конфиденциальность передаваемых им сведений.
Части 3 и 4 ст. 61 Основ предусматривают случаи, в которых допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну. Так, допускается передача другим гражданам, в том числе должностным лицам, в интересах обследования и лечения пациента, для проведения научных исследований, публикации в научной литературе, использования этих сведений в учебном процессе и в иных целях, сведений, составляющих врачебную тайну, только с согласия гражданина или его законного представителя.
Кроме того, предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается:
1) в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю;
2) при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;
3) по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством;
4) в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15-ти лет для информирования его родителей или законных представителей;
5) при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий.
Лица, которым в установленном законом порядке переданы сведения, составляющие врачебную тайну, наравне с медицинскими и фармацевтическими работниками (с учетом причиненного гражданину ущерба) за разглашение врачебной тайны несут дисциплинарную, административную или уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации, республик в составе Российской Федерации.
Как видно из приведенной нормы, страховые компании или уполномоченные ими сотрудники не вправе, в соответствии с законодательством РФ, получать сведения, составляющие врачебную тайну, о гражданах, обратившихся за медицинской помощью в медицинскую организацию, даже в том случае, если этот гражданин застрахован той компанией, по полису которой на условиях добровольного медицинского страхования ему оказывается медицинская помощь. В связи с этим требование страховых компаний о включении в текст договора с медицинской организацией условия, согласно которому они вправе беспрепятственно знакомиться со всеми медицинскими документами застрахованного пациента, в том числе с документами, составляющими врачебную тайну, является незаконным, противоречащим законодательству РФ и, соответственно, не подлежащим исполнению.
Однако если пациент, застрахованный страховой компанией, в письменной форме дал свое согласие на ознакомление представителей компании с его медицинскими документами, в том числе и с документами, составляющими врачебную тайну, то в этом случае предоставление указанных сведений будет являться законным и не повлечет за собой наступление для медицинской организации и ее сотрудников каких-либо неблагоприятных правовых последствий, предусмотренных действующим законодательством РФ и связанных с разглашением сведений, составляющих врачебную тайну.
Таким образом, при заключении договора со страховой компанией медицинская организация и ее руководитель должны выяснить, имеется ли у страховой компании правовое основание для заявления подобного требования и включения его в текст договора. Если такое основание имеется, то необходимо запросить у страховой компании документы, подтверждающие, что конкретный гражданин или граждане дали им свое письменное согласие на ознакомление с медицинскими документами, в том числе со сведениями, составляющими врачебную тайну. Предоставлять указанные сведения следует только о тех лицах, согласие которых страховой компанией получено.
Если страховая компания не может предоставить указанных правовых оснований, то необходимо отказаться как от включения указанного пункта в текст договора, так и от предоставления сведений, составляющих врачебную тайну. В противном случае указанные действия могут быть квалифицированы как разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, что повлечет за собой применение мер ответственности к должностным лицам медицинской организации, допустившим такое разглашение.
2. Включение в текст договора с медицинской организацией пункта о праве вмешиваться в процесс лечения и медицинского обслуживания застрахованных пациентов. Ряд страховых компаний включают в текст договора с медицинской организацией такое условие, \"прикрываясь\" формой контроля за объемом и качеством медицинской помощи, оказываемой пациентам медицинской организацией. Многие медицинские организации \"закрывают глаза\" на подобное условие и \"идут на поводу\" у страховых компаний, вмешивающихся в процесс и ход лечения.
Подобная практика недопустима, не соответствует действующему законодательству РФ и нарушает как права пациента на сохранение врачебной тайны, так и медицинской организации и ее специалистов, самостоятельно выбирающих форму и план лечения и несущих за это ответственность в соответствии с законодательством РФ.
Согласно действующему гражданскому законодательству РФ (п. 2, ст. 779 ГК РФ) медицинская услуга, оказываемая медицинской организацией пациенту, представляет собой договор возмездного оказания услуг. В соответствии с п. 1 ст. 715 ГК РФ заказчик (в данном случае — страховая компания) вправе во всякое время проверять ход и качество работы, выполняемой подрядчиком (в данном случае — медицинской организацией), не вмешиваясь в его деятельность. А согласно ст. 783 ГК РФ общие положения о подряде (ст. 702-729) применяются к договору возмездного оказания услуг, т.е. и к медицинским услугам.
Таким образом, страховая компания (заказчик) вправе проверять ход выполнения и качество медицинской помощи застрахованным пациентам, оказываемой медицинской организацией (исполнителем услуг). А вот вмешательство в деятельность медицинской организации, в том числе рекомендации по применению того или иного метода лечения и т.д., является незаконным и недопустимым. В связи с этим медицинским организациям следует жестко отстаивать свою позицию по указанному вопросу и добиваться исключения из договоров со страховыми компаниями пунктов, позволяющих вмешиваться в деятельность медицинской организации.
Кроме того, необходимо иметь в виду, что вне зависимости от рекомендаций ответственность за ход, качество и последствия лечения будет нести медицинская организация и непосредственно лечащий врач.
3. Ограничение права медицинской организации расторгнуть договор в отношении лица (застрахованного пациента), не соблюдающего медицинские рекомендации, не являющегося на прием, одновременно проходящего лечение того же заболевания в других медицинских организациях и занимающегося самолечением. Данное ограничительное условие также очень часто встречается в договорах, заключаемых между страховыми компаниями и медицинскими организациями.
Действующим законодательством РФ не предусмотрено каких-либо императивных или даже диапозитивных норм, регулирующих право медицинской организации отказаться от обслуживания пациента, совершающего подобные нарушения лечебного режима, но нет и норм, прямо запрещающих такой отказ. Однако многочисленная судебная практика свидетельствует о том, что подобные действия пациента, безусловно, приводят к возникновению конфликта между медицинской организацией и пациентом. При этом медицинской организации очень сложно доказать, что вред, причиненный пациенту, не является последствием лечения его в данной медицинской организации и у данного медицинского специалиста.
В нашей практической деятельности мы рекомендуем медицинским организациям настаивать на включении в текст договора как с самим пациентом, так и со страховой компанией условий, позволяющих медицинской организации расторгнуть договор на медицинское обслуживание.
Отказ страховой компании включать в текст договора указанную норму очевиден, поскольку для нее такой отказ влечет потерю клиента. Но медицинская организация обязана защитить свои права и интересы всеми возможными и допустимыми в правовом отношении средствами, поэтому включение данной нормы в текст договора представляет собой тот минимум действий, который может защитить медицинскую организацию от \"экстремизма\" пациента и недобросовестности страховой компании.
4. Неграмотное составление документов, прилагаемых к договору, заключаемому страховой компанией и медицинской организацией, и документов, составляемых в период действия договора в подтверждение имеющихся расчетов и отношений. Данная проблема связана не столько с деятельностью страховых компаний, сколько с безразличным и халатным отношением рядовых сотрудников страховых компаний и сотрудников медицинских организаций к своей работе и составляемым первичным документам,
Так, например, к каждому договору, заключаемому между страховой компанией и медицинской организацией, прилагается список застрахованных пациентов, которых медицинская организация обязана принять на обслуживание. Но, как это часто бывает, в течение срока действия договора состав лиц меняется, а их замена проводится не в той же форме, в какой изначально был составлен договор и список застрахованных лиц, а устно или, в лучшем случае, в факсимильном виде.
При подобном оформлении документов в случае возникновения споров медицинской организаций приходится доказывать, что указанные в списке лица действительно были направлены на медицинское обслуживание страховой компанией, а не обслуживались медицинской организацией за свой собственный счет. На практике подобные обстоятельства бывает достаточно сложно, а подчас и невозможно доказать. В связи с этим руководитель медицинской организации должен провести работу с персоналом, объяснить необходимость бережного, внимательного и ответственного отношения к составляемым во исполнение договоров со страховыми компаниями документам.
В заключение хотелось бы отметить, что приведенные примеры не являются исчерпывающими, но наиболее наглядно демонстрируют неподготовленность, с правовой точки зрения, медицинских организаций к работе с таким серьезным клиентом, как страховые компании. Руководителям и работникам медицинских организаций необходимо учиться работать со страховыми компаниями, изучать правовые нормы, регламентирующие отношения между страховыми компаниями и медицинскими организациями по договорам добровольного медицинского страхования. В конечном итоге успешное сотрудничество медицинских организаций и страховых компаний зависит только от того инструментария, которым они будут пользоваться.
К.В.Николаев, генеральный директор ЗАО \"Стоматология Аудит\",
А.А.Тишура, юрисконсульт ЗАО \"Стоматология Аудит\"

Здравоохранение № 10, 2003 г., c.53-58


Добровольное страхование
 Азбука страхования
 Подобрать страховку
 Выбрать из списка
 Как заказать
 Аспекты ДМС
 Подбор кликники
Обзор страхования
 Официальные материалы
 Теория страхования
 Пациент и врач
 Страховые компании
 Практика страхования
 Зарубежный опыт
 История страхования
 Реформа ОМС
Интерактив
 Задать вопрос
 Контакты






Rambler's Top100


Полнота авторских прав на все материалы, опубликованные на данном сайте, за исключением особо оговоренных случаев, принадлежит проекту www.rosmedstrah.ru.
Исключением является содержание раздела "Обзор страхования", в отношении которого проекту www.rosmedstrah.ru принадлежит лишь право публикации.
При использовании материалов с данного сайта ссылка на www.rosmedstrah.ru обязательна.