Медицинское страхование
ВАШЕ МНЕНИЕ
На ваш взгляд, какой способ "получения" медицинских услуг является оптимальным?
 Через ОМС
 Через ДМС
 Через прямую оплату медицинских услуг
 Никогда об этом не думал

НОВОСТИ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
5 Декабря  Путин утвердил бюджеты ПФР и ФОМС на 2018-2020 годы
29 Ноября  Депутаты Мосгордумы приняли бюджет МГФОМС
24 Ноября  Госдума приняла бюджеты ПФР и ФОМС на 2018-2020 годы
22 Ноября  Мосгордума приняла в первом чтении бюджет московского фонда ОМС на 2018-2020 годы
20 Ноября  С 1 января получить полис ОМС можно будет через портал госуслуг


Р Е К Л А М А


МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ : САМЫЕ ПОПУЛЯРНЫЕ ПРОГРАММЫ!



СТРАХОВАНИЕ ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

Вопрос: Имеет ли право пациент на возмещение ущерба, причиненного его здоровью при применении им лекарственного средства?
Ответ: Возмещение ущерба, связанного с вредом, нанесенным здоровью человека вследствие применения лекарственных средств и противоправных действий субъектов обращения лекарственных средств, осуществляется в соответствии с Основами (п. 1 ст. 45 Закона № 86-ФЗ). Если вследствие применения лекарственного средства нанесен вред здоровью человека, то предприятие-производитель, выпустившее это лекарственное средство, обязано возместить ущерб пострадавшему в случае, если доказано, что:
1) лекарственное средство применялось по назначению, в соответствии с инструкцией по его применению и причиной вредного действия лекарственного средства оказались ошибки при его производстве;
2) вред здоровью нанесен применением лекарственного средства из-за ошибочной инструкции по его применению, изданной предприятием-производителем лекарственных средств.
Если вред здоровью нанесен вследствие применения лекарственного средства, пришедшего в негодность в результате нарушений правил оптовой торговли лекарственными средствами или правил фармацевтической деятельности аптечных учреждений, то ущерб возмещает предприятие оптовой торговли лекарственными средствами или аптечное учреждение, по вине которых поступило в продажу или было отпущено указанное лекарственное средство (п. 3 ст. 45 Закона № 86-ФЗ).
Согласно ст. 1095 ГК РФ вред, причиненный жизни, здоровью гражданина вследствие конструктивных, рецептурных или иных недостатков услуги, а также вследствие недостоверной или недостаточной информации об услуге, подлежит возмещению лицом, оказавшим услугу (исполнителем), независимо от их вины и от того, состоял потерпевший с ними в договорных отношениях или нет. При этом нанесенный вред подлежит возмещению, если он возник в течение установленных сроков годности услуги, а если срок годности не установлен - в течение десяти лет со дня оказания услуги. За пределами указанных сроков вред подлежит возмещению в случаях, если в нарушение требований закона срок годности не установлен; лицо, которому была оказана услуга, не было предупреждено о необходимых действиях по истечении срока годности и возможных последствиях при невыполнении указанных действий (ст. 1097 ГК РФ).
Вопрос: Какой срок исковой давности установлен для требований о возмещении вреда, причиненного здоровью пациента при применении им лекарственного препарата?
Ответ: Срок исковой давности в соответствии со ст. 208 ГК РФ не распространяется на требования о возмещении вреда, причиненного жизни или здоровью гражданина. Однако требования, предъявленные по истечении трех лет с момента возникновения права на возмещение такого вреда, удовлетворяются за прошлое время не более чем за три года, предшествовавших предъявлению иска (ст. 208 ГК РФ).
Исполнитель услуги освобождается от ответственности в случае, если докажет, что вред возник вследствие непреодолимой силы или нарушения потребителем установленных правил пользования услугой (ст. 1098 ГКРФ).
Вопрос: Пациент дал согласие на проведение медицинского эксперимента. Является ли заключенный между ним и разработчиком данного лекарственного препарата договор основанием для возмещения вреда по наступлению страхового события?
Ответ: При проведении клинических исследований лекарственного средства с пациентом, участвующим в этих исследованиях, должен заключаться договор страхования его здоровья между организацией-разработчиком лекарственного средства и медицинской страховой организацией (п. 9 ст. 40 Закона № 86-ФЗ).
Вопрос: Возможен ли отказ в выплате страхового возмещения, если будет доказано умышленное причинение вреда жизни и здоровью пациента врачом либо производителем лекарственного средства?
Ответ: В соответствии с п. 2 ст. 963 ГК РФ страховщик не освобождается от выплаты страхового возмещения по договору страхования гражданской ответственности за причинение вреда жизни или здоровью, если вред причинен по вине ответственного за него лица. Таким образом, страховщик обязан произвести страховую выплату при наступлении страхового случая даже при умышленном причинении вреда. Исключение умысла возможно только тогда, когда умышленные действия не являются страховым риском.
По общему правилу гражданская ответственность наступает при наличии следующих условий:
1) вина лица, причинившего вред;
2) противоправность (любое повреждение здоровья гражданина и тем более лишение его жизни считаются противоправными);
3) причинная связь между причиненным вредом и действиями лица, причинившего вред.
Вопрос: Что учитывается при определении материальной оценки вреда, причиненного жизни и здоровью пациента?
Ответ: Материальная оценка вреда, причиненного жизни и здоровью, связана только с имущественной составляющей (ст. 1082 ГК РФ). При этом неимущественную составляющую следует оценивать отдельно в рамках морального вреда (ст. 151 ГК РФ). В соответствии со ст. 15 ГК РФ имущественная составляющая включает как реальный ущерб (затраты на восстановительное лечение, приобретение средств реабилитации, средств протезирования, уход за больным и т.п.), так и упущенную выгоду (утрата трудоспособности: недополученный средний заработок и установление инвалидности, утрата части заработка в связи с установлением профнепригодности).
Объем и характер возмещения вреда, причиненного жизни или здоровью, установлен в параграфе 2 гл. 59 ГК РФ. Удовлетворяя требование о возмещении вреда, суд в соответствии с обстоятельствами дела обязывает лицо, ответственное за причинение вреда, возместить вред в натуре (предоставить вещь того же рода и качества, исправить поврежденную вещь и т.п.) или возместить причиненные убытки (п. 2 ст. 15, ст. 1082 ГК РФ). Согласно п. 2 ст. 15 ГК РФ под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб); неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода).
Имущественный вред (реальный ущерб) при причинении вреда здоровью будет определяться как дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение (ст. 1085 ГК РФ). Имущественный вред (упущенная выгода) при причинении вреда здоровью будет определяться как утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь (ст. 1085 ГК РФ).
Имущественный вред при причинении вреда жизни будет определяться размером той доли заработка (дохода) умершего, определенного по правилам ст. 1086 ГК РФ, которую он получал или имел право получать на свое содержание при жизни. При определении возмещения вреда этим лицам в состав доходов умершего наряду с заработком (доходом) включаются получаемые им при жизни пенсия, пожизненное содержание и другие подобные выплаты (ст. 1089 ГК РФ).
Вопрос: Какими документами предусмотрена ответственность медицинских и фармацевтических учреждений, а также работников этих: учреждений за нарушение прав граждан при действиях, повлекших за собой вред жизни и здоровью пациента?
Ответ: Основания возмещения вреда, причиненного здоровью граждан, установлены в Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.93 № 5487-1 (в ред. от 10.01.2003) (далее - Основы) и Гражданском кодексе Российской Федерации. В ст. 66 Основ установлено общее положение о том, что в случаях причинения вреда здоровью граждан виновные обязаны возместить потерпевшим ущерб в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации. При совместном причинении вреда здоровью граждан лица, причинившие его, несут солидарную ответственность по возмещению ущерба (ст. 67 Основ).
Ответственность медицинских и фармацевтических работников за нарушение прав граждан в области охраны здоровья определена в ст. 68 Основ. Согласно этой статье в случае нарушения прав граждан в области охраны здоровья вследствие недобросовестного выполнения медицинскими и фармацевтическими работниками своих профессиональных обязанностей, повлекшего причинение вреда здоровью граждан или их смерть, ущерб возмещается согласно ст. 66 Основ. Возмещение ущерба не освобождает медицинских и фармацевтических работников от привлечения их к дисциплинарной, административной или уголовной ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Схожие положения установлены и в отношении оказания медицинских услуг посредством заключения договора добровольного медицинского страхования. Медицинские учреждения в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями договора несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг (ст. 27 Закона Российской Федерации от 28.06.91 № 1499-1 \"О медицинском страховании граждан в Российской Федерации\").
Кроме того, в соответствии со ст. 18 Федерального закона от 22.06.98 № 86-ФЗ \"О лекарственных средствах\" предприятие - производитель лекарственных средств несет ответственность за несоблюдение правил организации производства и контроля качества лекарственных средств. Аптечное учреждение несет ответственность за несоблюдение правил изготовления лекарственных средств, а также за оформление, упаковку и качество лекарственных средств, изготовленных в аптечном учреждении. Физические лица, ответственные за изготовление и качество лекарственных средств, несут дисциплинарную, административную и уголовную ответственность за нарушение положений настоящего Федерального закона (п. 3 ст. 18 Закона № 86-ФЗ) (в ред. от 10.01.2003 № 15-ФЗ). Ответственность предусмотрена и за нарушение правил клинической практики, а также фальсификацию результатов клинических исследований лекарственных средств (п. 6 ст. 39 Закона № 86-ФЗ). Принятие на страхование таких рисков возможно только в том случае, если страхователь (застрахованное лицо) не сможет влиять на возможность фальсификации результатов клинических исследований или на возможность нарушения правил клинической практики.
Вопрос: Расскажите подробнее, каковы отличия таких видов страхования как \"страхование профессиональной ответственности медицинских работников\" и \"страхование ответственности медицинского учреждения\"?
Ответ: В отношении страхования профессиональной ответственности в п. 13 Приложения № 2 Условий лицензирования страховой деятельности на территории Российской Федерации, утвержденных Приказом Росстрахнадзора от 19.05.94 № 02-02/08 (далее - Условия лицензирования), установлено, что страхование профессиональной ответственности представляет собой совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по страховым выплатам в размере полной или частичной компенсации ущерба, нанесенного объекту страхования. При этом объектом страхования являются имущественные интересы физического лица, о страховании которого заключен договор (застрахованного лица), связанные с обязанностью последнего в порядке, установленном законодательством, возместить ущерб, нанесенный третьим лицам, в связи с осуществлением застрахованным профессиональной деятельности, в том числе врачебной деятельности.
В соответствии со сложившейся практикой понятие \"ущерб\" применяется к имуществу, а понятие \"вред\" - к жизни и здоровью физического лица (ст. 383 ГК РФ) или используется как общее понятие (п. 1 ст. 1064 ГК РФ).
Согласно Условиям лицензирования страховать можно только имущественный ущерб. В п. 1 ст. 931 ГК РФ говорится вообще об ответственности по обязательствам, возникающим вследствие причинения вреда жизни, здоровью или имуществу других лиц. Таким образом, Условия лицензирования ограничивают круг подлежащего возмещению вреда (ущерба) при получении лицензии на этот вид страховой деятельности.
В Письме Департамента страхового надзора Минфина России от 23.10.97 № 24-11/05 \"Об упорядочении проведения страхования профессиональной ответственности отдельных категорий работников\" указано, что объектом страхования профессиональной ответственности являются имущественные интересы застрахованного лица, связанные с обязанностью последнего в порядке, установленном законодательством, возместить ущерб, причиненный третьим лицам, в связи с осуществлением застрахованным профессиональной деятельности. На основании правил страхования профессиональной ответственности может быть застрахована только ответственность физического лица, занимающегося нотариальной, врачебной или иной деятельностью на профессиональной основе в качестве индивидуального частного предпринимателя. Юридическое лицо страховать свою профессиональную ответственность не может, так как не обладает профессией. Вместе с тем в соответствии со ст. 1068 ГК РФ вред, причиненный работником юридического лица при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей, возмещает юридическое лицо. Исходя из этого, юридическое лицо вправе застраховать свою гражданскую ответственность перед третьими лицами за вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей. Данный вид страхования в соответствии с Классификацией по видам страховой деятельности относится к страхованию иных видов гражданской ответственности (п. 15). При представлении на лицензирование правил страхования, предусматривающих ответственность как физического, так и юридического лица (комбинированный вид), лицензия выдается на страхование профессиональной ответственности.
Согласно ст. 938 ГК РФ в качестве страховщиков договоры страхования могут заключать юридические лица, имеющие разрешения (лицензии) на осуществление страхования соответствующего вида. Следовательно, получив лицензию на иной вид страхования ответственности, можно страховать и иную ответственность не только физических лиц. Такое разграничение видов страховой деятельности с точки зрения гражданского права влияет только на правоспособность страховщика (абз. 3 п. 1 ст. 49 ГК РФ).
Определение понятия \"страхование профессиональной ответственности\" до вступления в силу гл. 25 НК РФ было принципиально важным для финансового права, ограничивающего расходы по страхованию такой ответственности, учитываемые для целей налогообложения, расходами по страхованию профессиональной ответственности. В настоящее время на основании п. п. 8 п. 1 ст. 263 НК РФ расходы учитываются по более общему основанию - добровольное страхование ответственности за причинение вреда, если такое страхование является условием осуществления налогоплательщиком деятельности в соответствии с международными обязательствами Российской Федерации или общепринятыми международными требованиями.
Основное количество заключенных договоров страхования составляют договоры с юридическими лицами.
В соответствии со ст. 931 ГК РФ по договору страхования ответственности можно застраховать ответственность другого лица, на которого она может быть возложена. Это лицо должно быть названо в договоре страхования. Если оно в договоре не названо, считается застрахованным риск ответственности самого страхователя (п. 2 ст. 931 ГК РФ).
В соответствии с п. 1 ст. 932 ГК РФ страхование риска ответственности за нарушение договора допускается в случаях, предусмотренных законом. Такие случаи предусмотрены только в отношении неисполнения договора ренты плательщиком ренты (п. 2 ст. 587 ГК РФ), возврата банками вкладов (п. 1 ст. 840 ГК РФ), ответственности за нарушение договора аудита (ст. 13 Федерального закона от 07.08.2001 № 119-ФЗ \"Об аудиторской деятельности\"), ответственности лизингополучателя за исполнение договора лизинга (п. 4 ст. 21 Федерального закона от 29.10.98 № 164-ФЗ \"О финансовой аренде (лизинге)\" (в ред. от 29.01.2002)).
В ст. 931 ГК РФ речь идет о страховании ответственности за причинение вреда. Обязательства вследствие причинения вреда регулируются положениями гл. 59 \"Обязательства вследствие причинения вреда\" ГК РФ, в которой речь идет только о внедоговорной ответственности. Таким образом, исходя из смысла ст. 931 и гл. 59 ГК РФ по договору страхования ответственности за причинение вреда можно страховать только внедоговорную ответственность. Страховые риски, связанные с наступлением гражданской профессиональной ответственности в результате совершения непреднамеренной ошибки или упущения, носят, как правило, договорный характер. Поэтому при разработке правил страхования и при заключении договора страхования следует исключать из объема ответственности страховщика договорную ответственность застрахованного лица.
Работники медицинского учреждения несут перед этим учреждением материальную ответственность согласно трудовому законодательству. Работник возмещает только прямой действительный ущерб (ст. 238 Трудового кодекса Российской Федерации (ТК РФ) в пределах своего среднего месячного заработка (ст. 241 ТК РФ), за исключением случаев, предусмотренных в ст. ст. 242 и 243 ТК РФ. Поэтому на работника не во всех случаях может быть возложена полная материальная ответственность, и соответственно использование такой ответственности в основе страхового риска неоправданно.
Согласно же ст. 1068 ГК РФ юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей. При этом юридическое лицо (медицинское учреждение) будет нести ответственность не только за работающих по трудовому договору, но и за работников, выполняющих работу по гражданско-правовому договору, если они действуют или должны были действовать по заданию соответствующего юридического лица или гражданина и под его контролем. Аналогичные нормы закреплены в ст. ст. 402 и 403 ГК РФ.
Отсюда возникает необходимость страхования ответственности самого медицинского учреждения. Однако, как указано в Письме Департамента страхового надзора Минфина России от 23.10.97 № 24-11/05, на основании правил страхования профессиональной ответственности может быть застрахована только ответственность физического лица, занимающегося нотариальной, врачебной или иной деятельностью на профессиональной основе в качестве индивидуального частного предпринимателя. Юридическое же лицо страховать свою профессиональную ответственность не может, так как не обладает профессией. Поскольку медицинское учреждение как юридическое лицо все же несет ответственность, оно вправе застраховать свою гражданскую ответственность перед третьими лицами за вред, причиненный его работниками при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей. Но для осуществления такого страхования необходима лицензия не на страхование профессиональной ответственности (п. 13 Приложения № 2 Условий лицензирования), а на страхование иных видов ответственности, кроме указанных в п. 15 Приложения № 2 Условий лицензирования. В отношении страхования такой ответственности существуют ограничения, установленные ст. 932 ГК РФ.
Привлекательным как для страховщиков, так и для страхователей было бы страхование как ответственности медицинских учреждений, так и профессиональной ответственности медицинских работников. В Письме Росстрахнадзора от 15.03.95 № 09/1-6р/02 \"О лицензировании комбинированных видов страхования\" не предусмотрено лицензирование таких комбинированных видов страхования, как страхование профессиональной ответственности и страхование иных видов гражданской ответственности, кроме перечисленных. Этот вопрос разрешается в Письме Департамента страхового надзора Минфина России от 23.10.97 № 24-11/05. В нем установлено, что при представлении на лицензирование правил страхования, предусматривающих ответственность как физического, так и юридического лица (комбинированный вид), лицензия выдается на страхование профессиональной ответственности.
В некоторых страховых компаниях страховым риском является событие, подтвержденное вступившим в силу решением суда. Но не во всех случаях страхователи хотят доводить дело до суда. Это привело к появлению условий страхования, по которым страхователю для подтверждения страхового случая не требуется решение суда. В связи с этим возникает другая проблема - сложность для потерпевших лиц подтвердить размер причиненного вреда.
Вопрос: При каких условиях пациент может требовать возмещение морального вреда? Возможна ли выплата компенсации за причиненный моральный вред при социальном страховании?
Ответ: Медицинскими работниками может быть причинен вред жизни и здоровью и моральный вред.
Согласно п. 35 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28.04.94 № 3 \"О судебной практике по делам о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья\" моральный вред, причиненный гражданину, подлежит возмещению, если несчастный случай имел место после 3 августа 1992 г., поскольку до введения в действие Основ гражданского законодательства Союза ССР и республик указанный вид имущественной ответственности для случаев причинения вреда здоровью законом не был предусмотрен.
Согласно ст. 151 и параграфу 4 гл. 59 ГК РФ моральным вредом является причинение физических и нравственных страданий. Поскольку жизнь и здоровье являются личными нематериальными правами, в соответствии с ч. 1 ст. 151 ГК РФ при их нарушении суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред (ч. 2 ст. 151 ГК РФ).
Чтобы заинтересовать страхователей, страховщикам целесообразно предусмотреть возможность покрытия морального вреда, ограничив его определенной страховой суммой. В п. 1 ст. 931 ГК РФ говорится о страховании ответственности по обязательствам, возникающим вследствие причинения вреда жизни, здоровью или имуществу других лиц. Обязательство по возмещению морального вреда также возникает вследствие причинения вреда жизни и здоровью. Например, в отношении социального страхования работников в Определении Конституционного Суда Российской Федерации от 10.01.2001 № 11-О было отмечено, что исходя из особенностей защищаемого блага, каковым является здоровье потерпевших, в данном виде правоотношений наряду с возмещением материального ущерба компенсируется и причиненный моральный вред (ст. ст. 2 и 12, п. 2 ст. 150, ч.1 ст. 151, п. 1 ст. 1085, п. п. 1 и 3 ст. 1099 и ст. 1100 ГК РФ). Следовательно, при страховании (социальном) допускается компенсация морального вреда.

Бухучет в здравоохранении № 9, 2003 г., c.6-13


Добровольное страхование
 Азбука страхования
 Подобрать страховку
 Выбрать из списка
 Как заказать
 Аспекты ДМС
 Подбор кликники
Обзор страхования
 Официальные материалы
 Теория страхования
 Пациент и врач
 Страховые компании
 Практика страхования
 Зарубежный опыт
 История страхования
 Реформа ОМС
Интерактив
 Задать вопрос
 Контакты






Rambler's Top100


Полнота авторских прав на все материалы, опубликованные на данном сайте, за исключением особо оговоренных случаев, принадлежит проекту www.rosmedstrah.ru.
Исключением является содержание раздела "Обзор страхования", в отношении которого проекту www.rosmedstrah.ru принадлежит лишь право публикации.
При использовании материалов с данного сайта ссылка на www.rosmedstrah.ru обязательна.