Медицинское страхование
ВАШЕ МНЕНИЕ
На ваш взгляд, какой способ "получения" медицинских услуг является оптимальным?
 Через ОМС
 Через ДМС
 Через прямую оплату медицинских услуг
 Никогда об этом не думал

НОВОСТИ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
13 Октября  Субвенция регионам из фонда ОМС за пять лет увеличилась почти в 2,5 раза
12 Октября  Финансирование скорой медпомощи вырастет в 2018 году
10 Октября  Совфед одобрил законы об исполнении бюджетов ПФР, ФОМС и ФСС за 2016 год
6 Октября  В системе ОМС работают уже более 2,7 тысячи частных медорганизаций
6 Октября  Собянин: москвичи чаще всего используют нового Telegram-бота для записи к хирургу и лору


Р Е К Л А М А


МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ : САМЫЕ ПОПУЛЯРНЫЕ ПРОГРАММЫ!



СТРАХОВАНИЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ В РОССИИ: СУЩНОСТЬ И ПРОБЛЕМЫ РАЗВИТИЯ

Развитие и распространение страхования профессиональной ответственности медицинских работников в настоящее время является одной из наиболее актуальных проблем в здравоохранении. Она продиктована насущной необходимостью повысить уровень правовой и социальной защиты как пациентов, так и лиц, оказывающих медицинскую помощь. В медицинской профессиональной деятельности существует ряд специальностей, для которых характерен повышенный риск неблагоприятного исхода лечения: хирурги, акушеры-гинекологи, неонатологи, анестезиологи, реаниматологи, стоматологи и т.д. Работники этих специальностей заинтересованы в страховании своей профессиональной ответственности в первую очередь. Кроме того, страховая защита нужна всему медицинскому персоналу на случай предъявления судебного иска пациентом (либо его представителем).
Договор страхования гражданской ответственности заключается на случай причинения страхователем или иным лицом, чья ответственность застрахована (застрахованное лицо), вреда личности или имуществу третьего лица в процессе указанной в договоре деятельности. Страхователь - это юридическое или физическое лицо, заключающее договор страхования со страховой компанией (страховщиком) и уплачивающее страховой взнос (страховую премию). Если страхователь заключает договор страхования своей гражданской ответственности, он одновременно является и застрахованным лицом.
Страхование профессиональной ответственности в соответствии с пунктом 13 «Классификации по видам страховой деятельности» представляет собой совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по страховым выплатам в размере полной или частичной компенсации ущерба, нанесенного объекту страхования. Таким образом, при заключении договора страхования профессиональной ответственности страховая компания принимает на себя обязательство полностью или частично, в зависимости от условий договора страхования, компенсировать страхователю или застрахованному лицу расходы, связанные с обязанностью последнего возместить вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу клиента в процессе своей профессиональной деятельности. Особенностью данного вида страхования является то, что застрахованное лицо должно обладать специализированными знаниями и определенной профессиональной подготовкой или иметь работников соответствующей профессии и использовать их в ходе своей профессиональной деятельности.
В страховании профессиональной ответственности медицинских работников страхователями (застрахованными лицами) выступают медучреждения, осуществляющие страховую защиту своего персонала, или частнопрактикующие врачи, имеющие лицензию на этот вид деятельности.
Гражданский кодекс РФ относит страхование ответственности к имущественному страхованию. Поэтому приведенные в договоре страхования ответственности сведения об объекте страхования, согласно ст. 942 ГК РФ, относятся к его существенным условиям.
Объектом страхования профессиональной ответственности медицинских работников является имущественный интерес страхователя (застрахованного лица), связанный с возмещением его расходов на оплату ущерба, причиненного здоровью пациента в процессе профессиональной деятельности. При этом к профессиональной медицинской деятельности следует относить не только собственно лечебно-диагностический процесс, но и другие услуги, оказываемые регулярно в рамках деятельности медицинского учреждения, такие как лечебное питание и т.п.
Кроме того, в вышеназванной статье Гражданского кодекса РФ указано, что при заключении договора имущественного страхования между страхователем и страховщиком должно быть достигнуто соглашение:
• о страховом случае, т.е. характере события, при наступлении которого должна быть произведена страховая выплата;
• о размере страховой суммы, в пределах которой производится страховое возмещение;
• о сроке действия договора страхования.
Страховым случаем по договору страхования профессиональной ответственности медицинских работников признается факт возникновения обязанности страхователя (застрахованного лица) в соответствии с действующим гражданским законодательством РФ компенсировать расходы, произведенные вследствие причинения вреда жизни и здоровью пациента при оказании услуг, связанных с профессиональной медицинской деятельностью.
Договор страхования может быть заключен как по совокупности, так и по отдельным рискам причинения вреда жизни или здоровью пациента.
Страховым случаем по договору профессиональной ответственности медицинских работников может быть признано:
1) причинение вреда здоровью пациента в результате непреднамеренной ошибки страхователя (застрахованного лица) при установлении диагноза;
2) причинение вреда здоровью пациента в результате непреднамеренной ошибки страхователя (застрахованного лица) при проведении курса лечения;
3) смерть пациента в результате непреднамеренной ошибки страхователя (застрахованного лица);
4) другие варианты проявления страхового риска. Медицинские и фармацевтические работники имеют право на страхование последствий профессиональной ошибки, в результате которой причинен вред или ущерб здоровью пациента, если ошибка не связана с небрежным или халатным выполнением ими профессиональных обязанностей . Умышленное же причинение вреда (преступление), не являясь профессиональной ошибкой, не должно считаться страховым случаем. Однако, согласно ст. 963 ГК РФ, страховщик не освобождается от выплаты страхового возмещения, если вред причинен по вине ответственного за него лица. Следовательно, в соответствии с Гражданским кодексом РФ, страховым случаем по страхованию профессиональной ответственности медицинских работников является как невиновное, так и виновное, но не умышленное причинение вреда жизни и здоровью пациента. Если вина застрахованного лица (его сотрудника) в причинении вреда жизни или здоровью пациента доказана, страховая компания производит выплату страхового возмещения согласно принятым на себя обязательствам, но приобретает право требовать от виновного застрахованного лица компенсации произведенных расходов (ст. 965 ГК РФ).
Страховая сумма - это сумма денежных средств, в пределах которой страховщик обязуется выплатить страховое возмещение по договору страхования профессиональной ответственности (ст. 947 ГК РФ). В отличие от страхования имущества, где страховая сумма определяется либо всей его действительной стоимостью, либо ее частью, страховая сумма при страховании профессиональной ответственности (в том числе при страховании профессиональной ответственности медицинских работников) устанавливается по взаимному соглашению страхователя и страховщика. Кроме того, в договоре, как правило, устанавливается предельная сумма страховых выплат третьим лицам по отдельным страховым рискам - лимит ответственности. Поэтому в договоре страхования, где предполагается возможность выплат по различным страховым рискам, параллельно с термином «страховая сумма» страховщиками по каждому страховому риску применяется термин «лимит ответственности».
Помимо лимита ответственности по каждому страховому риску, в договорах может устанавливаться лимит ответственности по одному страховому случаю, годовой или суммарный лимит ответственности.
Страховая премия (взнос) - плата за страхование, которую страхователь обязан уплатить страховщику в порядке и в сроки, установленные договором страхования (ст. 954 ГК РФ). Она рассчитывается с учетом вероятности наступления страхового случая, т.е. вероятности причинения вреда жизни и здоровью пациента. Таким образом, заключая договор профессиональной ответственности медицинских работников, страховщику необходимо оценить степень риска возможной ошибки медицинского работника и сумму возможного ущерба. Для этого, кроме стандартного набора сведений о страхователе (застрахованном лице), страховщик дополнительно может запросить документы, подтверждающие квалификацию застрахованного физического лица или квалификацию сотрудников застрахованного юридического лица, стаж работы по специальности и т.п., а также сведения обо всех ранее предъявленных страхователю (застрахованному лицу) исках или претензиях и ряд других сведений, необходимых для правильного расчета степени риска и определения возможных убытков.
В договор страхования может быть включено условие о франшизе.
Страховщик производит страховую выплату при наступлении страхового случая при условии:
• вступления в законную силу решения суда, обязывающего страхователя (застрахованное лица) возместить материальный ущерб, нанесенный при исполнении профессиональных обязанностей третьим лицам (пациенту);
• досудебного добровольного урегулирования претензии о возмещении ущерба страхователем (застрахованным лицом) с предварительного согласия страховщика (заверенного подписью сторон).
Выплата страхового возмещения может производиться на основании страхового акта, который составляется страховой компанией. Тем самым она формально признает наступление страхового случая.
Страховое покрытие при страховании профессиональной ответственности медработников чаще всего распространяется лишь на гражданскую имущественную ответственность, но может включать и моральную ответственность.
Материальный ущерб, который подлежит возмещению при причинении вреда здоровью пациента, согласно ст. 1085 ГК РФ и постановлению Пленума Верховного Суда РФ от 28.04.94 «О судебной практике по делам о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья», выражается: в утрате полностью или частично заработка; в каких-либо дополнительных расходах (лекарства, уход, протезирование, специальная диета и т.д.).
Кроме того, условиями договора страхования может быть предусмотрена компенсация:
• расходов по возмещению вреда лицам, понесшим ущерб в результате смерти пострадавшего (кормильца);
• нетрудоспособным лицам, состоявшим на иждивении умершего или имевшим ко дню его смерти право на получение от него содержания;
• расходов на погребение;
• расходов страхователя (застрахованного лица) в целях уменьшения убытков, в том числе расходов на оказание неотложной медицинской помощи, даже если они оказались безуспешными;
• расходов на проведение расследования обстоятельств страхового случая;
• судебных издержек.
Не подлежат возмещению:
• расходы медицинского учреждения по рассмотрению заявленных претензий (канцелярские и прочие хозяйственные расходы, заработная плата административно-управленческого и медицинского персонала);
• суммы штрафов, неустоек, заявленные в соответствии с действующим законодательством о защите прав потребителей.
Правилами страхования профессиональной ответственности медицинских работников могут быть предусмотрены другие случаи, когда страховая компания не возмещает причиненный жизни и здоровью пациента вред. Например, если вред причинен в результате:
а) применения шприцев неодноразового использования;
б) обстоятельств, имевших место или начавших действовать еще до причинения вреда, если эти обстоятельства были известны или должны были быть известны страхователю (застрахованному лицу) или его сотрудникам. Однако страховая выплата производится, если страхователю (застрахованному лицу) или его сотрудникам ничего не было известно и не должно было быть известно о таких обстоятельствах;
в) предоставления страхователем (застрахованным лицом) или его сотрудником медицинских услуг, не соответствующих его должностным обязанностям, квалификации или не перечисленных в лицензии;
г) предоставления страхователем (застрахованным лицом) или его сотрудником медицинских услуг в экстремальных условиях из-за военных действий, маневров или иных военных мероприятий и их последствий, актов терроризма, забастовок, а также из-за прерывания работы систем отопления, водоснабжения и подачи электроэнергии по причинам, не зависящим от страхователя (застрахованного лица) или его сотрудника, и т.п;
д) нарушения страхователем (застрахованным лицом) порядка осуществления медицинской деятельности, установленного действующим законодательством и иными нормативными правовыми актами, а также несоблюдение инструкций, правил, положений и других нормативных документов.
Выплата страхового возмещения производится потерпевшим третьим лицам (пациентам) в случае смерти их наследникам, а при отсутствии таковых - лицу, понесшему соответствующие расходы, при предъявлении необходимых документов.
Расходы по выяснению обстоятельств наступления страхового случая, уменьшению размера убытков и судебные издержки, если они были предусмотрены договором страхования, страховщик возмещает страхователю (застрахованному лицу).
Выплату возмещения производит страховая компания - страховщик. Однако его может выплатить и сам страхователь (застрахованное лицо), когда это предусмотрено договором. Если после определения размера суммы страхового возмещения страхователь (застрахованное лицо) самостоятельно, но по согласованию со страховщиком компенсирует причиненный третьему лицу вред в требуемом размере, страховщик затем возмещает эту сумму страхователю (застрахованному лицу) на основе представленных последним документов.
Действующее законодательство РФ, наделяя медицинских работников правом застраховать риск причинения вреда жизни и здоровью пациента в результате профессиональной ошибки, не определяет источники финансирования и порядок осуществления страхования профессиональной ответственности медицинских работников, вследствие чего данный вид страхования чрезвычайно слабо развит.
Страхованию профессиональной ответственности медицинских работников необходима экономическая и юридическая поддержка со стороны государства.
Существует достаточное число проблем, сдерживающих, по нашему мнению, развитие страхование профессиональной ответственности медицинских работников.
1. Экономические проблемы
1.1. Страхованием профессиональной ответственности медицинских работников в настоящее время не могут пользоваться медицинские учреждения, находящиеся на бюджетном финансировании. Договоры такого вида страхования заключают только хозрасчетные медицинские учреждения, частнопрактикующие врачи или учреждения, находящиеся на бюджетном финансировании, но имеющие хозрасчетные подразделения. Бюджетные же медицинские учреждения - а их большинство - не имеют средств для страховой защиты своего персонала.
Поэтому следовало бы в законодательном порядке предусмотреть включение в смету бюджетных медицинских учреждений расходы на оплату страховых взносов по страхованию профессиональной ответственности медицинских работников. В такой форме осуществлялась бы государственная поддержка данного вида страхования за счет средств госбюджета.
1.2. Хозрасчетные медицинские образования уплату страховых взносов производят из чистой прибыли после уплаты налога на прибыль. С целью поощрения развития страхования профессиональной ответственности медицинских работников целесообразно было бы исключать из налогооблагаемой базы суммы соответствующих страховых взносов. О том, что исключение из налогооблагаемой базы способствует интенсивному росту страховых операций, свидетельствует зарубежный опыт. В таких случаях первоначальный ущерб государства от недополученного налога на прибыль хозрасчетного медицинского учреждения с лихвой перекрывается налогом на прибыль страховых компаний за счет роста доходов в виде поступающих страховых взносов в результате расширения охвата страхового поля.
1.3. В рыночных условиях может быть рассмотрен вариант страхования профессиональной ответственности за счет средств самих работников медицинского учреждения, так как именно они причиняют вред в силу своей некомпетентности или иных причин. Допустим, можно обязать медицинского работника при поступлении на работу предъявить или заключить за свой счет договор страхования профессиональной ответственности работодателя на тот случай, если сам работник, работая именно в этом учреждении, причинит вред жизни или здоровью пациента. Но это потребует изменений в трудовом законодательстве, а также повышения заработной платы медицинских работников.
2. Юридические и организационные проблемы
2.1. Всероссийскому союзу страховщиков по согласованию с Департаментом по надзору за страховой деятельностью МФ РФ необходимо разработать и утвердить типовые правила страхования профессиональной ответственности медработников.
2.2. Следует уточнить условия лицензирования в отношении страхования профессиональной ответственности медицинских работников.
Говоря о страховании профессиональной ответственности медицинских работников, нельзя не отметить тот факт, что в отличие от зарубежных стран, где широко распространена частная врачебная практика, а значит, и страхование профессиональной ответственности врачей, медицинская помощь в Российской Федерации в основном предоставляется медицинскими учреждениями, являющимися юридическими лицами. В результате возникают некоторые противоречия.
Как видно из условий страхования профессиональной ответственности медицинских работников на случай причинения вреда жизни и здоровью третьим лицам (пациентам), речь идет об ответственности за причинение вреда. В силу норм ст. 931 ГК РФ по договору страхования риска ответственности за причинение вреда жизни, здоровью или имуществу третьих лиц, может быть застрахован риск ответственности самого страхователя или иного лица, на которое такая ответственность может быть возложена. В соответствии с п. 13 «Классификации по видам страховой деятельности» (Приложение № 2 к «Условиям лицензирования страховой деятельности на территории Российской Федерации», утвержденным приказом Росстрахнадзора от 19.05.94 № 02-02/08) объектом страхования при страховании профессиональной ответственности являются имущественные интересы физического лица, связанные с обязанностью последнего возместить ущерб, нанесенный третьим лицам, в связи с осуществлением застрахованным профессиональной деятельности.
Таким образом, на основании Условий лицензирования страховой деятельности по договору страхования профессиональной ответственности может быть застрахована ответственность только физического лица, занимающегося медицинской деятельностью в качестве индивидуального частного предпринимателя. Тогда как юридическое лицо страховать свою профессиональную ответственность не может, так как не обладает профессией.
Вместе с тем, согласно ст. 1068 ГК РФ вред, причиненный работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей, возмещают гражданин либо юридическое лицо, по заданию и под контролем за безопасным ведением работ которого действовал работник. Исходя из этого, юридическое лицо вправе застраховать свою гражданскую ответственность перед третьими лицами за вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.
Следовательно, если страховая компания намерена страховать ответственность за причинение вреда только физического лица и получает, согласно Условиям лицензирования на осуществление страхования профессиональной ответственности, никаких возражений относительно реализации такого намерения нет. Однако если страховая компания хочет страховать ответственность медицинских учреждений, выдавать ей лицензию на осуществление страхования профессиональной ответственности некорректно. Следовательно, при представлении на лицензирование правил страхования, предусматривающих страхование ответственности как физического, так и юридического лица, необходимо получать лицензию на страхование иных видов ответственности в соответствии с п. 15 «Классификации по видам страховой деятельности» .
2.3. Следовало бы предусмотреть возможность создания органа, который будет оценивать объем и качество оказанной медицинской услуги. Для этого целесообразно разработать критерии оценки качества медицинских услуг. Здесь неизбежно встанет вопрос о контроле работы такого органа, чтобы исключить случаи сговора его членов и вынесения несправедливого решения, ущемляющего права пострадавшего.
Это необходимо реализовать в первую очередь потому, что установить вину медицинского работника - большая проблема в силу непредсказуемости последствий воздействия того или иного вида лечения на организм пациента, а также в силу иногда проявляющей себя в среде медицинских работников «круговой поруки», стремления скрыть или оправдать случаи причинения вреда. К тому же «человек со стороны», не имеющий специальных знаний, не способен разобраться в истинных причинах ухудшения состояния здоровья или смерти пациента.
3. Об обязательной форме проведения операций
Проблема недостатка средств у медицинских учреждений на оплату страховых взносов, а также проблема обеспечения страховой защитой персонала медицинских учреждений была бы разрешена принятием Федерального закона, устанавливающего обязательное страхование профессиональной ответственности медицинских работников. Это важно не столько для частных клиник, сколько для государственных медучреждений, которые оказывают медицинские услуги в рамках программы государственных гарантий, проводя бесплатное медицинское обслуживание населения. Необходимость этого шага в России растет с каждым годом вслед за увеличением количества случаев причинения вреда жизни и здоровью пациентов вследствие низкого качества услуг, предоставляемых в системе медицинских учреждений. Кроме того, надо иметь в виду расширение предложения медицинских услуг на платной основе. На рынке появляются предложения по коррекции фигуры и других косметических услуг, после оказания которых велика вероятность осложнений для здоровья. Пациент ведь не может проконтролировать их объем и качество, а многочисленные частные клиники ориентируются прежде всего на получение прибыли.

Все эти моменты делают положение потребителя медицинских услуг уязвимым и лишний раз подчеркивают настоятельную необходимость поощрения государством страхования профессиональной ответственности медицинских работников.
Э.Т.Кагаловская, С.А.Солощева, М.В.Лысенкова, С.Ю.Бендз, ОАО \"Страховой дом \"Медстрах\"

Финансы № 10, 2003 г., c.42-46


Добровольное страхование
 Азбука страхования
 Подобрать страховку
 Выбрать из списка
 Как заказать
 Аспекты ДМС
 Подбор кликники
Обзор страхования
 Официальные материалы
 Теория страхования
 Пациент и врач
 Страховые компании
 Практика страхования
 Зарубежный опыт
 История страхования
 Реформа ОМС
Интерактив
 Задать вопрос
 Контакты






Rambler's Top100


Полнота авторских прав на все материалы, опубликованные на данном сайте, за исключением особо оговоренных случаев, принадлежит проекту www.rosmedstrah.ru.
Исключением является содержание раздела "Обзор страхования", в отношении которого проекту www.rosmedstrah.ru принадлежит лишь право публикации.
При использовании материалов с данного сайта ссылка на www.rosmedstrah.ru обязательна.