Медицинское страхование
ВАШЕ МНЕНИЕ
На ваш взгляд, какой способ "получения" медицинских услуг является оптимальным?
 Через ОМС
 Через ДМС
 Через прямую оплату медицинских услуг
 Никогда об этом не думал

НОВОСТИ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
5 Декабря  Путин утвердил бюджеты ПФР и ФОМС на 2018-2020 годы
29 Ноября  Депутаты Мосгордумы приняли бюджет МГФОМС
24 Ноября  Госдума приняла бюджеты ПФР и ФОМС на 2018-2020 годы
22 Ноября  Мосгордума приняла в первом чтении бюджет московского фонда ОМС на 2018-2020 годы
20 Ноября  С 1 января получить полис ОМС можно будет через портал госуслуг


Р Е К Л А М А


МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ : САМЫЕ ПОПУЛЯРНЫЕ ПРОГРАММЫ!



Одноканальная модель финансирования здравоохранения. (Это путь к единой политике в здравоохранении)

В Самарской области основным (часто единственным) источником финансирования ЛПУ являются средст-ва, консолидированные в системе обязательного медицинского страхования. Деятельность системы ОМС благодаря механизму стабильного наполнения и расходования способствует смягчению социальных по-следствий экономического кризиса и реформирования здравоохранения.
Страховые взносы, вносимые страхователями в территориальный фонд ОМС, составляют значительную долю (до 45%) в консолидированном бюджете ОМС. Уровень их сбора растет в области с каждым годом, заметен и рост уровня сбора страховых платежей на неработающее население. И тем не менее мы зани-маем довольно скромное место по итогам 2002 года по консолидированному показателю средств на здра-воохранение в расчете на жителя среди субъектов РФ. В то же время можно сказать, что применение со-временных организационных технологий помогает преодолеть сложившийся дефицит ресурсов и иметь не-плохие результаты деятельности учреждений здравоохранения области.
До 1998 года страховые платежи на неработающее население осуществляли администрации муниципаль-ных образований, и, к сожалению, их долги, особенно в сельских районах, увеличивались с каждым меся-цем. Поэтому по инициативе губернатора области в 1998 году функция плательщиков страховых платежей на неработающее население была делегирована местными администрациями областной администрации. С этого времени платежи поступают непосредственно в фонд из Департамента финансов централизованно, полностью и своевременно. Особенностью нашей области является то, что средства бюджета на здраво-охранение поступают в виде платежей в территориальный фонд ОМС, где они объединяются со страховы-ми взносами.
Эта концентрация средств на уровне фонда способствует тому, что все виды медицинской помощи, в том числе и при социально значимых болезнях, а также скорая медицинская помощь, служба крови, высокотех-нологичные (дорогостоящие) виды медицинской помощи и обеспечение льготными медикаментами финан-сируются только через систему ОМС, что позволяет проводить единую политику в области здравоохране-ния. И это усиливает государственное влияние на систему здравоохранения.
Финансирование страховых медицинских организаций (их в области было 13, сейчас - 9) осуществляется исходя из дифференцированных подушевых нормативов, при расчете которых учитываются численность и половозрастной состав застрахованного населения. Дифференцированные подушевые нормативы являют-ся основой для расчета среднемесячного объема финансирования каждой СМО.
Необходимыми условиями формирования территориальной программы, где рассчитаны объемно-финансовые нормативы для всех территорий области, являются анализ половозрастной структуры населе-ния, показателей здоровья, обращаемости за медицинской помощью, изучаются географические особенно-сти территорий, обусловливающих степень доступности специализированной помощи и т.д. Объемно-финансовые нормативы в виде контрольных цифр мы рассчитываем по всем страховым медицинским ор-ганизациям в разрезе территорий, что помогает правильно спланировать медицинские услуги для каждого из ЛПУ, где СМО размещают свои заказы на те или иные виды медицинской помощи.
На территории Самарской области используется смешанный принцип оплаты медицинских услуг в системе ОМС: предварительное подушевое финансирование амбулаторно-поликлинического звена и ретроспектив-ная оплата за законченный случай стационарной и скорой медицинской помощи. Финансовые средства страховой медицинской организации, предназначенные для оплаты медицинских услуг, составляют фонд оплаты медуслуг, из которого по счетам оплачиваются вторичные медицинские услуги (это право страхо-вым компаниям делегировали фондодержатели - амбулаторно-поликлинические учреждения первичной медицинской помощи). Поликлиники получают средства на комплексную амбулаторно-поликлиническую услугу, величина которой напрямую зависит от того, сколько больных направляет первичное звено в ста-ционары, велико ли число обострений и осложнений, требующих экстренной медицинской помощи, полно-стью ли используются внутренние резервы, стационарозамещающие технологии и т.д. При этом поликли-ники участвуют в формировании заказов на вторичные медицинские услуги и экономически заинтересова-ны, чтобы их было как можно меньше.
Оплата услуг стационара производится дифференцированно по клинико-статистическим группам, создан-ным в соответствии с МКБ-Х, с учетом профилей отделений, тяжести заболеваний, сроков лечения. В Са-марской области в отличие от других регионов в состав тарифа включены все виды затрат.
Наша модель преимущественно одноканального финансирования здравоохранения позволяет оптимизиро-вать организацию медицинской помощи и развивать приоритетные направления: совершенствовать амбу-латорно-поликлиническую помощь, оказание медицинской помощи по принципу врача общей практики, внедрять и расширять стационарозамещающие технологии, сокращать дорогостоящую стационарную базу, развивать медико-социальную помощь пожилым.
За последние 10 лет снизился уровень круглосуточной госпитализации (с 22,2% до 17%), произошло со-кращение коечного фонда (с 39 тыс. коек до 25,5 тыс.). В 1,3 раза снизился показатель обеспеченности на-селения койками на 10 тыс. населения (со 105, 4 до 80).
Возвращаясь к одноканальной системе финансирования всех видов медицинской помощи в системе ОМС, можно выделить несколько аспектов проблемы, позволяющих считать, что наш путь наиболее рационален.
Технологический аспект. Здесь имеется в виду необходимость соблюдения этапности и преемственности оказания медицинской помощи, чего максимально можно достигнуть только в рамках единой системы. На-пример, пациент днем лечится в поликлинике по поводу гипертонической болезни (система ОМС), вечером ему становится хуже, и он вызывает скорую медицинскую помощь, которая функционирует по совершенно другим критериям. То есть одно и то же заболевание у одного и того же пациента лечится в двух разных системах. Не может удовлетворять и положение, когда фельдшерско-акушерские пункты (как и пункты ско-рой медицинской помощи), оказывающие первичную помощь сельским жителям, являющиеся первым эта-пом единой системы сельского здравоохранения и обязательными структурными подразделениями цен-тральных районных больниц, работающих в системе ОМС, вдруг выпадают из этой системы и должны су-ществовать по совершенно другим принципам.
Также известно, что медицинскую помощь условно можно разделить на три этапа: интенсивный, долечива-ния и реабилитации. Санаторная помощь детям и больным туберкулезом относится ко второму и третьему этапам, неотъемлемым от первого, ее разделение по разным системам приведет к нарушению сложивше-гося технологического процесса.
Дестабилизирующим фактором явится и вывод из системы ОМС так называемых дорогостоящих видов ме-дицинской помощи, оказываемых в области, так как они в большинстве случаев являются технологически связанными с другими видами лечения, проводимого в системе ОМС (например, гемодиализ при хрониче-ской почечной недостаточности, на который падает более 50% расходов в данной группе). Искусственно разорвать эти связи невозможно. Наконец, медикаментозное лечение является непременным атрибутом лечения большинства заболеваний в амбулаторных условиях, а, учитывая, что значительная часть пациен-тов, обращающихся за медицинской помощью, имеет право на льготное лекарственное обеспечение, ре-зонно сохранить его в системе ОМС.
Экономический аспект. Одноканальная система финансирования, применяемая в нашей области, позволи-ла использовать механизм экономической заинтересованности медицинских работников в расширении ре-сурсосберегающих технологий и рациональном использовании имеющихся возможностей. Врачам поли-клиник экономически выгодно, чтобы снижался уровень круглосуточной госпитализации и уменьшалось число вызовов скорой медицинской помощи, так как они являются условными фондодержателями. Вне-дренная система позволила сократить число вызовов скорой медицинской помощи с 336 на 1000 жителей области в 1994 году до 220 в 2002-м, а \"госпитализируемую\" заболеваемость снизить за эти же годы с 220 до 170. Таким образом, только за счет того, что врачи поликлиник улучшили свою работу и поликлиникам было экономически выгодно оказывать неотложную помощь в дневное время своими силами, в 2002 году удалось сэкономить более 110 млн руб. Если же скорая помощь будет выведена из системы ОМС, исчезнет экономическая мотивация в уменьшении вызовов, что неминуемо приедет к экономическим потерям.
Защита прав пациентов. Несомненно, в системе ОМС, несмотря на ее очевидные недостатки, пациенты больше защищены. Об этом говорят увеличивающееся число обращений в СМО и многочисленные реше-ния в пользу застрахованных. Достаточно сказать, что 29% всех обращений в СМО в 2002 году вызвано проблемами с обеспечением пациентов лекарствами, и большую часть этих проблем удалось решить. Как только льготное медикаментозное обеспечение будет выведено из системы ОМС, пациенты в этом вопросе потеряют своих защитников в лице страховых медицинских организаций, как, впрочем, и по другим видам медицинской помощи, не входящим в ОМС. При этом может сложиться парадоксальная ситуация, когда одного и того же больного СМО защищает по одному заболеванию и отказывает в защите по сопутствую-щему, так как оно в систему ОМС не входит (например, сахарный диабет и туберкулез).
Организационный аспект. Только работая в одноканальной системе, мы сумели разрешить существующие противоречия и нестыковки в организации и финансировании некоторых видов медицинской помощи. На-пример, известно, что около 70% всех заболеваний женской половой сферы, передающихся половым пу-тем, лечатся у гинекологов, а их выводить из системы ОМС никто не собирается. Психиатрическая помощь в сельских ЦРБ в основном оказывается невропатологами, как ее финансировать отдельно? Непросто раз-делить в тех же ЦРБ дерматологическую и венерологическую помощь, если она оказывается одним спе-циалистом и имеется единственная лаборатория. Что же касается противотуберкулезной работы, то ясно, что львиная доля профилактических мероприятий приходится не на специализированные службы, а на первичное звено, которое в нашей области экономически заинтересовано в раннем выявлении и снижении заболеваемости туберкулезом. Как же можно разделять этот вид деятельности по разным системам?
Накопленный в Самарской области опыт, одобренный многими организаторами отечественного здраво-охранения и учеными, занимающимися экономикой здравоохранения, говорит о целесообразности единого подхода к формированию территориальных программ в субъектах Российской Федерации, в которых бы нашли место все виды медицинской помощи. Решились бы наконец и проблемы, связанные с взаиморасче-тами между субъектами Федерации. Мы понимаем, что найдется много и сторонников, и противников этого, ведь в систему ОМС станет возможным передать почти все средства здравоохранения, включить клиники вузов, республиканские медицинские центры и т.д. За одноканальной моделью финансирования нам ви-дится будущее, и хотелось бы, чтобы в новом законе об ОМС эти возможности были четко прописаны.


Добровольное страхование
 Азбука страхования
 Подобрать страховку
 Выбрать из списка
 Как заказать
 Аспекты ДМС
 Подбор кликники
Обзор страхования
 Официальные материалы
 Теория страхования
 Пациент и врач
 Страховые компании
 Практика страхования
 Зарубежный опыт
 История страхования
 Реформа ОМС
Интерактив
 Задать вопрос
 Контакты






Rambler's Top100


Полнота авторских прав на все материалы, опубликованные на данном сайте, за исключением особо оговоренных случаев, принадлежит проекту www.rosmedstrah.ru.
Исключением является содержание раздела "Обзор страхования", в отношении которого проекту www.rosmedstrah.ru принадлежит лишь право публикации.
При использовании материалов с данного сайта ссылка на www.rosmedstrah.ru обязательна.